Péssima notícia para quem tem plano de saúde

Os planos de saúde apertaram o cerco contra as fraudes e passaram a exigir comprovantes de pagamento de procedimentos médicos para liberar o pagamento de reembolsos.

No ano passado, os planos de saúde tiveram um reembolso recorde de despesas médicas aos usuários. As empresas repassaram R$ 10,9 bilhões, aumento de 21,1% em relação a 2021, quando os repasses totalizaram R$ 9 bilhões.

Segundo o setor, aumento progressivo de reembolsos está ligado a fraudes. Por essa razão as empresas de saúde suplementar buscam criar mecanismos de combate aos golpes aplicados contra o sistema.

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Normalmente, para solicitar o reembolso de despesas assistenciais, o usuário precisa apresentar o comprovante de atendimento junto com a nota fiscal relativa ao procedimento, conforme as normas vigentes da saúde suplementar.

No entanto, além da nota fiscal, os planos de saúde também estão exigindo o comprovante bancário do pagamento ao médico.

A apresentação dos comprovantes bancários seria uma forma de os planos de saúde saberem se os serviços realmente foram prestados.

Principais tipos de fraudes

Entre os principais tipos de fraudes sofrido pelos planos de saúde estão:

• pedidos de exames, que podem ser desnecessários ou em excesso;
• retorno de consultas;
• procedimento com código diferente do realizado;
• internações falsas ou desnecessárias em UTI;
• internação por tempo excessivo e materiais de custo superfaturados.

Confira abaixo o que fazer para não ter o pedido de reembolso negado:

Não compartilhe seu login e senha do plano de saúde com terceiros

O seu login e senha são pessoais e intransferíveis. Algumas clínicas, hospitais e laboratórios podem solicitar esses dados com a promessa de ‘facilitação’ de processos como o pedido de reembolso.

Entretanto, com posse desses dados, terceiros podem alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora, e até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.

Não empreste sua carteirinha

Assim como o login e a senha, a carteirinha do plano de saúde também é um documento pessoal e intransferível.

Ceder ou emprestar o cartão do plano de saúde a terceiros é um crime de acordo com o Código Penal Brasileiro. Caso se constate a fraude, a operadora poderá suspender o contrato do titular e de seus dependentes.

Não solicite nem aceite o fracionamento de recibos

Pedir ou aceitar o fracionamento do valor do procedimento ou consulta realizados em mais de um recibo, com datas diferentes, com o objetivo de receber um reembolso total mais alto, é uma prática irregular e fraudulenta.

Podem ser enquadrados como fraudadores tanto aqueles que recebem as notas ficais ou recibos fracionados, assim como aqueles que as emitem. O reembolso deve corresponder ao procedimento ou consulta realizada e será feito sempre com base nas cláusulas contratuais.

Não aceite oferta de procedimentos estéticos

Procedimentos estéticos não são cobertos pelos planos de saúde. Desconfie quando o prestador de serviço oferecer serviços estéticos com pagamento pelo plano de saúde. A descrição de procedimento diferente do realizado é fraude.

Use o pronto socorro apenas no caso de urgências e emergências

O atendimento de urgência e emergência está garantido pelos planos de saúde e a ida ao pronto-socorro deve ser reservada para esses casos.

São consideradas urgentes as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Já os casos de emergência são os que implicam em risco imediato à vida ou em lesões irreparáveis, tais como o infarto, AVC, dificuldade respiratória e perda de memória.